MM患者出现骨相关事件，可能造成怎样的结果？ 简单来说，发生骨相关事件，是指疾病已经开始对骨骼造成影响，症状包括骨质疏松、溶骨性破坏造成的腰背痛、病理学骨折、脊柱不稳定等等。 这种骨相关事件一般都会带来疼痛(骨痛)，发生率高达2/3，不但严重降低咱们的生活质量、限制行动能力，而且还可能因此增加治疗费用，严重的情况下还会增加患者的死亡风险、降低生存期。 而且如果MM患者已经发生溶骨性破坏，即使马上开始治疗，骨质也很难重新填满。多数患者在用药之后，只是在影像上观察到了溶骨周围的骨质硬化，无法再恢复到以前。所以防微杜渐，我们的骨事件预防和治疗一定要尽早开始，而且要坚持治疗。 我现在没有骨破坏，要进行骨病预防么？ 是的，全球几乎所有的权威临床指南一致推荐：只要诊断为活动性MM，也就是凡是需要治疗的MM，无论伴随或不伴随骨量减少导致的溶骨性破坏（影像检查能看到）或脊柱压缩性骨折，都要开始骨相关事件的预防和治疗。 也就是说，无论MM患者是否有骨折、骨痛等其它骨相关事件，只要开始全身治疗，就要开始使用骨保护药物。 骨病预防和治疗应该怎么做？ 从大原则上来说，我们要对MM本身以及骨病预防治疗同时进行。 抗MM治疗药物，包括蛋白酶体抑制剂（**佐米）、免疫调节剂（**度胺）、CD38单抗类等，具体方案的制定要考虑病情阶段和治疗目的。 同时，所有接受MM治疗的患者都应该接受骨保护药物治疗，包括传统的双膦酸盐类药物以及创新的骨靶向药物——地舒单抗，尤其肾功能不全的患者优先选择地舒单抗，以抑制破骨细胞功能，减少溶骨发生，缓解骨痛。 地舒单抗是一种人免疫球蛋白G2(IgG2)单克隆抗体，可以抑制破骨细胞的形成、功能和存活。它的批准基于一项随机、国际临床试验的结果，该试验对1718名MM和骨病的新诊断患者进行了研究，试验将地舒单抗与唑来膦酸进行比较。试验中，地舒单抗相比唑来膦酸显著延长了中位疾病无进展时间（PFS）近11个月（46.1个月VS 35.4个月）。 日前发布的《2021CSCO 恶性血液病诊疗指南》中，新增多发性骨髓瘤骨病推荐地舒单抗（1类证据）。 肾功能损伤，怎么选骨保护药物？ 大家注意到没，上面在提到MM患者都要接受的骨保护药时，咱们专门做了提醒“肾功能不全”。 是的，敲重点！选择骨保护药物不仅要考虑疗效，还需要考虑MM本身的特点——肾功能损伤。 在新诊断的MM患者中，25%-50%的患者存在肾功能障碍（例如蛋白尿、肾小球病变、高钙血症、反复膀胱炎、慢性肾衰），约9%的患者需要血液透析。 而且肾脏是大多数MM药物代谢的途径，肾功能的好坏决定药物的选择和剂量。 在骨治疗药物中，唑来膦酸可能造成急性肾损伤，而帕米膦酸更可能造成肾病综合征和急性肾损伤，因此，多国指南都推荐在双膦酸盐的过程中，每次输液前都要检查肾功能。而已经出现肾功能不完全的患者，唑来膦酸的剂量需要相应调整，导致疗效收到影响。而地舒单抗不经过肾脏清除，未发现有肾毒性，因此针对肾功能不全的患者，指南优先推荐地舒单抗，无需调整剂量。 在亚洲人群的研究中，无论患者最初的肾功能情况如何，患者使用地舒单抗的肾脏不良事件低于唑来膦酸。 骨预防治疗药物，怎么用？ 我们以目前最常见的骨治疗药物——唑来膦酸和地舒单抗举例。 唑来膦酸是静脉滴注，患者滴注时间一般不能低于15分钟。 地舒单抗使用比较方便，只需要皮下注射就可以，28天注射一次。 在目前的疫情常态下，地舒单抗安全便捷的治疗方式不需要患者住院治疗，为患者更好的进行全身治疗保驾护航。 骨预防治疗药物要用多久？ MM患者从开始全身治疗起，就要及时用上骨保护药，而且坚持有规律地使用，贯穿疾病始末。 权威指南建议，骨靶向药物的治疗应持续2年，后续治疗根据患者的疾病状态进行用药方案评估。不建议突然停药。 骨病药物贵么？有没有入医保？ 以地舒单抗为例，它在2020年上市后，作为国内首个且唯一的骨靶向药，当时它的价格并不便宜。 但感谢国家的医保政策，在2021年3月公布的国家医保目录中，地舒单抗的价格下降了80%（目前为1060元/支），让更多在治疗中的MM患者有机会用上骨保护的好药，改善生活质量。 数据来源： 1.耿传营, 陈文明. 针对多发性骨髓瘤并发症的支持治疗 [J] . 白血病•淋巴瘤,2010,19( 12 ): 707-709,723. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2010.12.002 2.Comert M, Gunes AE, Sahin F, Saydam G. Quality of life and supportive care in multiple myeloma. Turk J Hematol. 2013;30:234-46. 3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2. 2020 4.Raje N, et al. Lancet Oncol. 2018 Mar;19(3):370-38 5.Katagiri D, Noiri E, Hinoshita F. Multiple myeloma and kidney disease. ScientificWorldJournal. 2013;2013:487285
